Demanda: planos Medicare Advantage em PR teriam sobrefaturado >$1,000 million

Em 12 de junho de 2014, o CPI publicou uma reportagem de Fred Schulte (Center for Public Integrity / NBC News): Josh Valdez, ex-executivo de saúde federal, processou sob proteção de informantes em tribunal federal alegando que os planos Medicare Advantage MMM Healthcare e PMC Medicare Choice —então sob Aveta Inc.— sobrefaturaram o Medicare entre $300 million e $350 million anuais de 2007 a 2010 («fraude rampante»).

Valdez diz que Richard Shinto o despediu em represália por se opor. A demanda, apresentada em Santa Ana (CA) em abril 2011, permaneceu selada até fevereiro 2014 e estava pendente. Os planos trataram-no de «ex-empregado desgostoso» e negaram os alegados. O governo federal ter-lhes-ia pago entre $1 billion e $1.8 billion anuais (2007–2010); até $350 million anuais teriam sido «inflados», segundo Valdez, via pontuações de risco baseadas em diagnósticos não corroborados.

Alega que uma auditoria interna (maio 2010) não justificou pontuações de ~1/3 dos pacientes, e que em julho 2010 a COO Penelope Kokkinides estimou risco ~20% do pagamento Medicare (~$350 million/ano) e disse que 2007 foi «particularmente atroz». CMS, segundo a nota, confia na autocertificação de ~700 planos; não há evidência de auditoria CMS a essas duas seguradoras. Valdez levou o assunto à fiscalia federal do Distrito Central da Califórnia (mar 2011); em janeiro prévio os fiscais disseram que a investigação «não concluiu».

Demanda de informante e investigação aberta ≠ condenação. Alegação de desfalque ≠ roubo adjudicado.

Fonte: Centro de Periodismo Investigativo. https://periodismoinvestigativo.com/2014/06/aseguradora-de-puerto-rico-desfalca-al-medicare-por-mas-de-1000-millones-segun-demanda/