诉讼：波多黎各Medicare Advantage计划据称超额计费逾$1,000 million

2014年6月12日，CPI刊发Fred Schulte（Center for Public Integrity／NBC News）报道：前联邦卫生高管Josh Valdez在联邦法院依举报人保护提起诉讼，指称当时隶属Aveta Inc.的Medicare Advantage计划MMM Healthcare与PMC Medicare Choice在2007–2010年间每年向Medicare超额计费$300 million至$350 million（“猖獗欺诈”）。

Valdez称Richard Shinto因他反对而报复性解雇。该案2011年4月于加州圣安娜立案，密封至2014年2月，当时仍待审。计划方称其为“不满前雇员”并否认指控。联邦政府据称每年向其支付$1 billion至$1.8 billion（2007–2010）；Valdez称每年至多$350 million经未核实诊断的风险评分被“抬高”。

他指2010年5月内部审计无法为约1/3患者的评分提供依据，且2010年7月运营长Penelope Kokkinides估计风险约占Medicare付款20%（约$350 million/年），并称2007年“尤其恶劣”。据稿，CMS依赖约700个计划的自我认证；未见CMS审计这两家保险公司的证据。Valdez于2011年3月将事项提交加州中区联邦检方；此前1月检方称调查“尚未结束”。

举报人诉讼与未结调查≠定罪。据称侵吞≠已裁定的盗窃。

来源：Centro de Periodismo Investigativo。https://periodismoinvestigativo.com/2014/06/aseguradora-de-puerto-rico-desfalca-al-medicare-por-mas-de-1000-millones-segun-demanda/