Poursuite: plans Medicare Advantage à PR auraient surfacturé >$1,000 million

Le 12 juin 2014, le CPI a publié un reportage de Fred Schulte (Center for Public Integrity / NBC News): Josh Valdez, ex-cadre fédéral de la santé, a poursuivi sous protection des lanceurs d’alerte en tribunal fédéral en alléguant que les plans Medicare Advantage MMM Healthcare et PMC Medicare Choice —alors sous Aveta Inc.— ont surfacturé Medicare entre $300 million et $350 million par an de 2007 à 2010 (« fraude rampante »).

Valdez dit que Richard Shinto l’a licencié en représailles pour s’y être opposé. La poursuite, déposée à Santa Ana (CA) en avril 2011, est restée scellée jusqu’en février 2014 et était pendante. Les plans l’ont traité d’« ex-employé mécontent » et ont nié les allégations. Le gouvernement fédéral leur aurait payé entre $1 billion et $1.8 billion par an (2007–2010); jusqu’à $350 million par an auraient été « gonflés », selon Valdez, via des scores de risque fondés sur des diagnostics non corroborés.

Il allègue qu’un audit interne (mai 2010) n’a pas justifié les scores d’environ 1/3 des patients, et qu’en juillet 2010 la COO Penelope Kokkinides a estimé le risque à ~20% du paiement Medicare (~$350 million/an) et dit que 2007 était « particulièrement atroce ». CMS, selon la note, s’appuie sur l’autocertification d’environ 700 plans; il n’y a pas de preuve d’audit CMS de ces deux assureurs. Valdez a porté l’affaire au parquet fédéral du District central de Californie (mar 2011); en janvier précédent les procureurs ont dit que l’enquête « n’est pas conclue ».

Poursuite de lanceur d’alerte et enquête ouverte ≠ condamnation. Allégation de détournement ≠ vol adjudiqué.

Source : Centro de Periodismo Investigativo. https://periodismoinvestigativo.com/2014/06/aseguradora-de-puerto-rico-desfalca-al-medicare-por-mas-de-1000-millones-segun-demanda/