Иск: планы Medicare Advantage в PR якобы перевыставили >$1,000 million

12 июня 2014 CPI опубликовал материал Fred Schulte (Center for Public Integrity / NBC News): Josh Valdez, бывший федеральный руководитель здравоохранения, подал иск под защитой информаторов в федеральный суд, утверждая, что планы Medicare Advantage MMM Healthcare и PMC Medicare Choice —тогда под Aveta Inc.— перевыставляли Medicare счета на $300 million–$350 million в год в 2007–2010 («свирепствующее мошенничество»).

Valdez говорит, что Richard Shinto уволил его в отместку за сопротивление. Иск, поданный в Santa Ana (CA) в апреле 2011, оставался под печатью до февраля 2014 и был на рассмотрении. Планы назвали его «недовольным бывшим сотрудником» и отрицали утверждения. Федеральное правительство якобы платило им от $1 billion до $1.8 billion в год (2007–2010); до $350 million в год были «раздуты», по словам Valdez, через risk scores на неподтверждённых диагнозах.

Он утверждает, что внутренний аудит (май 2010) не обосновал баллы примерно 1/3 пациентов, а в июле 2010 COO Penelope Kokkinides оценила риск ~20% выплат Medicare (~$350 million/год) и сказала, что 2007 был «особенно чудовищным». CMS, по заметке, опирается на самосертификацию ~700 планов; нет свидетельств аудита CMS этих двух страховщиков. Valdez передал дело федеральным прокурорам Центрального округа Калифорнии (мар 2011); в январе ранее прокуроры сказали, что расследование «не завершено».

Иск информатора и открытое расследование ≠ приговор. Утверждение о растрате ≠ признанная кража.

Источник: Centro de Periodismo Investigativo. https://periodismoinvestigativo.com/2014/06/aseguradora-de-puerto-rico-desfalca-al-medicare-por-mas-de-1000-millones-segun-demanda/