Demanda: planes Medicare Advantage en PR habrían sobrefacturado >$1,000 million

El 12 de junio de 2014, el CPI publicó un reportaje de Fred Schulte (Center for Public Integrity / NBC News): Josh Valdez, ex ejecutivo de salud federal, demandó bajo protección de informantes en tribunal federal alegando que los planes Medicare Advantage MMM Healthcare y PMC Medicare Choice —entonces bajo Aveta Inc.— sobrefacturaron al Medicare entre $300 million y $350 million anuales de 2007 a 2010 («fraude rampante»).

Valdez dice que Richard Shinto lo despidió en represalia por oponerse. La demanda, radicada en Santa Ana (CA) en abril 2011, permaneció sellada hasta febrero 2014 y estaba pendiente. Los planes lo tildaron de «ex empleado disgustado» y negaron los alegatos. El gobierno federal les habría pagado entre $1 billion y $1.8 billion anuales (2007–2010); hasta $350 million anuales habrían sido «infladas», según Valdez, vía puntuaciones de riesgo basadas en diagnósticos no corroborados.

Alega que una auditoría interna (mayo 2010) no justificó puntuaciones de ~1/3 de pacientes, y que en julio 2010 la COO Penelope Kokkinides estimó riesgo ~20% del pago Medicare (~$350 million/año) y dijo que 2007 fue «particularmente atroz». CMS, según la nota, confía en autocertificación de ~700 planes; no hay evidencia de auditoría CMS a esas dos aseguradoras. Valdez llevó el asunto a la fiscalía federal del Distrito Central de California (mar 2011); en enero previo los fiscales dijeron que la investigación «no ha concluido».

Demanda de informante e investigación abierta ≠ convicción. Alegación de desfalco ≠ robo adjudicado.

Fuente: Centro de Periodismo Investigativo. https://periodismoinvestigativo.com/2014/06/aseguradora-de-puerto-rico-desfalca-al-medicare-por-mas-de-1000-millones-segun-demanda/