CRS: el tope federal de Medicaid en Puerto Rico llegó a $3,275 million en FY2023

esta nota ancla en el informe del Congressional Research Service (CRS)Medicaid Financing for the Territories(IF11012, actualizado el 22 de junio de 2023), publicado vía EveryCRSReport. El tema es el financiamiento federal de Medicaid en los territorios —incluyendo Puerto Rico— y cómo ese dinero se estructura distinto al de los 50 estados y el Distrito de Columbia. Topic both: política de salud y economía fiscal.

En los estados y DC el financiamiento federal de Medicaid es open-ended. En los territorios hay un tope anual federal (annual federal capped funding). Cuando se llega al tope, el territorio asume el costo completo de los servicios o, en algunos casos, puede suspender servicios o dejar de pagar a proveedores hasta el próximo año fiscal. Eso no es “robo”: es el diseño estatutario del programa. lo asignado no es lo obligado; lo obligado no es lo desembolsado; lo desembolsado no es hurto.

Según la Table 1 del informe (cifras en million de dólares), el tope anual federal de Medicaid para Puerto Rico fue: FY2019 $367; FY2020 $2,716; FY2021 $2,809; FY2022 $2,943; FY2023 $3,275. Para el conjunto de territorios el Total pasó de $422 million en FY2019 a $3,704 million en FY2023. Las fuentes de esas filas: comunicación CMS junio 2019 (FY2019); SSA §1108(g) (FY2020–FY2021); cartas CMS a territorios septiembre 2021 (FY2022); comunicación CMS abril 2023 (FY2023). English billion y million: aquí hablamos de billion solo cuando el marco nacional lo exige; estas filas territoriales están en million.

El informe aclara que el tope anual de Puerto Rico para FY2023 a FY2027 está fijado en estatuto y es comparable a lo recibido en FY2020–FY2022. Bajo la ley vigente al momento del update, ese tope se reduce de forma significativa en FY2028 y años siguientes. No inventamos el monto de esa reducción futura: el CRS solo dice que sería significantemente menor.

Además del tope anual, los territorios reciben fondos SSA Section 1935(e) —Enhanced Allotment Program (EAP)— en lugar de que sus residentes cualifiquen para low-income subsidies de Medicare Part D. Ese dinero solo puede usarse para cobertura de medicamentos bajo Medicaid para beneficiarios Medicare de bajos ingresos. No es el mismo pot que el capped funding ordinario.

Puerto Rico puede recibir fondos adicionales si cumple condiciones. Recibió $200 million adicionales en cada uno de FY2020, FY2021 y FY2022 por establecer un piso de pagos a médicos de Medicaid al 70% de la tarifa Medicare Part B en Puerto Rico. Para cada año fiscal de FY2023 a FY2027, puede recibir $300 million adicionales si establece un piso al 75% de Medicare Part B mediante un arreglo de pago dirigido (directed payment). También puede recibir $75 million adicionales por año en FY2023–FY2027 si cumple condiciones de integridad del programa: en FY2023–FY2025, si HHS determina que designó un Medicaid program integrity lead; en FY2026–FY2027, si cumple ese requisito y además un contracting and procurement oversight lead. Esos $200M / $300M / $75M son elegibilidad condicionada, no cash ya desembolsado en la clínica.

El FMAP (federal medical assistance percentage) de Puerto Rico está temporalmente en 76% (subió desde 55%) hasta el 30 de septiembre de 2027; después vuelve a 55% en FY2028 según la Table 2. American Samoa, CNMI, Guam y USVI tienen FMAP permanente de 83%. Además, Puerto Rico debe implementar un asset verification program para el 1 de enero de 2026; si no lo tiene, el FMAP regular se reduce por puntos porcentuales crecientes (0.12 en FY2026; 0.25 en FY2027; 0.35 en FY2028; 0.50 en FY2029 y después). Eso es una penalidad estatutaria potencial, no un hallazgo de fraude en este informe.

En síntesis: el CRS IF11012 (22 junio 2023) documenta que el capped funding federal de Medicaid de Puerto Rico llegó a $3,275 million en FY2023, con FMAP temporal 76% hasta FY2027 y add-ons de hasta $300 million + $75 million anuales si se cumplen condiciones de pagos a médicos e integridad —sin convertir tope o elegibilidad en desembolso clínico ni en theft.

Ciertos gastos se descuentan del tope anual: pagos del Medicaid Electronic Health Record Incentive Program; diseño y operación de sistemas de claims y elegibilidad; servicios para ciudadanos de Freely Associated States (Marshall Islands, Micronesia, Palau). Para Puerto Rico y USVI también se descuentan gastos de Medicaid Fraud Control Unit; para American Samoa, CNMI, Guam y USVI, gastos de mejora de sistemas de datos de Medicaid. Desde el 1 de octubre de 2023, esos cuatro territorios pueden recibir fondos federales al 100% para mejorar sistemas de datos, con un techo colectivo de $20 million —otro pot, no el capped funding de Puerto Rico.

Para FY2020 y FY2021 los territorios debían enviar reportes anuales al Congreso sobre cómo usaron el financiamiento adicional y el FMAP aumentado para mejorar acceso. Ese reporting se extendió para Puerto Rico en FY2023–FY2027 y para los otros territorios en FY2023 y años siguientes. El CRS remite a R47601 (Legislative History of Medicaid Financing for the Territories) para el historial legislativo; esta nota no lo usa como primaria.

Lectura pública en tono boricua fácil: el “techo” federal de Medicaid en la isla no es el mismo que el open-ended de un estado. Si el techo se agota, el gobierno local carga más o aprieta servicios. Los million adicionales por pagos a médicos o integridad no son automáticos: dependen de que se cumplan las condiciones que el CRS lista. Y el FMAP 76% tiene fecha de vencimiento en el estatuto que el informe resume. Nada de eso prueba desembolso ni robo; solo fija el marco de allocated/capped funding.