Informe del Congreso: el tope de Medicaid en Puerto Rico cae fuerte en el 2028

El 18 de septiembre de 2026, el archivo Borinquen vuelve al informe del Congreso R47601, Legislative History of Medicaid Financing for the Territories, con fecha del 22 de junio de 2023 en EveryCRSReport. Esta nota es seguimiento de la nota hermana 790 sobre la justificación presupuestaria de Medicaid del CMS para el año fiscal 2026: esa justificación mide el océano nacional de subvenciones a los estados para Medicaid; el informe del Congreso fija la arquitectura territorial del tope y del porcentaje federal de participación (FMAP) que ese océano no borra. Diario del 18 de septiembre de 2026; byline del informe de junio de 2023. No inventamos allotments posteriores al reporte: las cifras de tope citadas aquí son las del Consolidated Appropriations Act de 2023 según el Servicio de Investigación del Congreso.

El primario abre con la distinción estructural. Medicaid es un programa conjunto federal–estatal. Los territorios —Samoa Americana, Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam, Puerto Rico e Islas Vírgenes de Estados Unidos— operan bajo reglas distintas a las de los 50 estados y el Distrito de Columbia. El financiamiento federal a estados y DC es abierto (open-ended); en los territorios hay un tope anual de fondos federales. El FMAP territorial está fijado en estatuto. Cuando se alcanza el tope, el territorio asume el costo pleno; en algunos casos, tras alcanzar ese límite, un territorio puede suspender servicios o cesar pagos a proveedores hasta el próximo año fiscal.

Para Puerto Rico, el Consolidated Appropriations Act, 2023 (CAA; P.L. 117-328) fijó montos estatutarios del tope anual federal de Medicaid para los años fiscales 2023 a 2027, según el informe del Congreso: $3.275 billion (FY2023), $3.325 billion (FY2024), $3.475 billion (FY2025), $3.645 billion (FY2026) y $3.825 billion (FY2027). Esas cifras son topes anuales de financiamiento federal —límites de matching federal— no desembolsos ya depositados en la Administración de Seguros de Salud (ASES) ni awards del CMS. El tope no es lo mismo que el desembolso. Un informe del Congreso no es un cheque del CMS.

El mismo CAA permite complementos condicionados. Para cada año fiscal de 2023 a 2027, Puerto Rico puede recibir +$300 million si establece un piso de tarifas de pago a médicos de Medicaid, vía arreglo de pago dirigido, al 75% de la tarifa de Medicare Parte B en Puerto Rico. Además, puede recibir +$75 million por año si el Departamento de Salud y Servicios Humanos determina cumplimiento de integridad del programa: para FY2023–FY2025, designar un oficial (distinto del director de Medicaid) como responsable de integridad del programa; para FY2026 y FY2027, esa misma figura más el responsable de supervisión de contratos y adquisiciones de la sección 5101(e). Esos complementos, dice el informe, no se toman en cuenta al calcular los topes anuales.

En FMAP, el CAA hizo permanente el 83% para Samoa Americana, Marianas del Norte, Guam e Islas Vírgenes, y extendió el 76% temporal de Puerto Rico hasta el FY2027 (30 de septiembre de 2027). Bajo la ley entonces vigente descrita en el reporte, el FMAP de Puerto Rico revierte a 55% en el FY2028. El precipicio de FY2028 es el corazón periodístico: el informe explica que el allotment de FY2028 se calcula sin tomar en cuenta el financiamiento real de FY2020–FY2027, partiendo de un hipotético FY2020 basado en el allotment real de FY2019 (alrededor de $367 million) más el índice de precios al consumidor médico, año a año hasta FY2027; ese hipotético, más el mismo índice, produce FY2028. Resultado del informe: reducción significativa de FY2027 a FY2028.

Otra condición: Puerto Rico debe implementar un programa de verificación de activos no más tarde del 1 de enero de 2026. Si no lo tiene, el FMAP regular se reduce en 0.12 puntos porcentuales en los trimestres de FY2026 a partir de esa fecha; 0.25 puntos en FY2027; 0.35 puntos en FY2028; y 0.50 puntos en FY2029 y siguientes. Esa rebaja es una sanción de FMAP, no un “robo” ni una convicción: acusación y convicción no aplican a un reporte del Congreso.

Junto a la nota 790: la justificación del CMS pide cientos de billion a nivel nacional; Puerto Rico navega ese océano con financiamiento topeado y FMAP estatutario. La justificación no elimina el tope de la sección 1108 ni borra el precipicio de FY2028. Tampoco el informe del Congreso convierte topes en efectivo ya adjudicado. Asignado no es lo mismo que obligado, ni obligado es lo mismo que desembolsado, ni eso es hurto. Lo útil del R47601 es la gramática: tope anual, complementos condicionados, FMAP temporal frente a permanente, y el cálculo que produce la caída fuerte de 2028 bajo la ley entonces vigente descrita por el Servicio de Investigación del Congreso.

Resumen operativo: (1) diario 18 de septiembre de 2026; byline del informe 22 de junio de 2023; (2) URL primaria EveryCRSReport R47601; (3) nota hermana 790 (justificación CMS FY2026); (4) topes de Puerto Rico FY23–27: $3.275B / $3.325B / $3.475B / $3.645B / $3.825B según el CAA en el informe; (5) +$300 million al año por piso de médicos al 75% de Parte B; +$75 million al año por integridad (y responsable de contratos en FY26–27); (6) FMAP de Puerto Rico 76% hasta FY2027 y 55% en FY2028; otros territorios 83% permanente; (7) precipicio FY2028 vía ruta hipotética desde la base de FY2019; (8) verificación de activos para el 1 de enero de 2026 o rebajas de FMAP; (9) tope alcanzado puede implicar suspensión de servicios o cese de pagos a proveedores; (10) no inventar allotments posteriores al reporte. El tema conecta financiamiento federal de salud con la capacidad fiscal y de red de proveedores en Puerto Rico.

Fuente: EveryCRSReport — CRS Report R47601, Legislative History of Medicaid Financing for the Territories (22 de junio de 2023). https://www.everycrsreport.com/reports/R47601.html

Primero las palabras del dinero. Después, qué es cada sigla que salió en esta nota. Sin eso, los números no dicen nada.